Pharmakologie

• Medikamente
• Adenosin
• Alfentanil
• Atropin
• Ceftriaxon
• Dexmedtomidin
• Granisetron
• Heparine
• Indocyaningrün
• Katecholamine
• Ketamin
• Levetiracetam
• Lokalanästhetika
• Midazolam
• Muskelrelaxantien
• Naloxon
• Neostigmin
• Physostigmin
• Remifentanil
• Sufentanil
• Sugammadex
• wichtige Wechselwirkungen
• Pharmakodynamik
• Pharmakokinetik

Medikamente

Adenosin

• wirkt über G-Protein-gekoppelte Adenosin-Rezeptoren
• negativ chronotrop + negativ dromotrop + negativ inotrop
• Applikation via ZVK als schnellen Bolus
• ca. 10 sec nach einer Bolusinjektion: AV-Knoten-Blockade -> Bradykardie -> Herzstillstand
• HWZ ca. 10 sec
• Erforderliche Dosis für NCH: 24 – 36 mg

Alfentanil

Wirkung:

• reiner µ-Agonist
• Wirkstärke 30-40 fach von Morphin

Dosierung:

• Einleitung: 10-25 µg/kg (0,75-2 mg)
• Aufrechterhaltung: 10-15 µg/kg

Pharmakokinetik:

• Wirkeintritt nach 0,5-1,5 Minuten
• Wirkdauer nach Bolusgabe 10-15 Minuten
• CAVE: Kumulation -> mit ca. 1 h nach 3h Infusionsdauer etwas höhere kontextsenis. HWZ als Sufentanil
• hepatische Elimination (CytP450)

Atropin

Wirkung:

• kompetitive Hemmung von ACH an muskarinergen Rezeptoren (postganglionäre M2-Rezeptoren)
• parasympatikolytisch (anticholinerg)

Pharmakokinetik:

• teils unveränderte renale Elimination, teils hepatische Metabolisierung
• max. Wirkung nach 2-3 Minuten
• Eliminations-HWZ ca. 30 Minuten

Indikation:

• hämodynamisch wirksame Bradykardie
  • beachte: HF-Zunahme im Abhängigkeit vom Vagotonus! bei niedrigen Dosierungen (0,4-0,6 mg) paradoxe Wirkung mit HF-Abnahme (Stimulation postganglionärer M1-Rezeptoren, die die ACH-Freisetzung modulieren)
• Alkylphosphatintoxikation

UAW:

• Mydriasis
• Mundtrockenheit
• Hyperthermie, verminderte Schweißsekretion
• Hautrötung
• Harnverhalt
• Darmatonie
• zentrale Erregung, Halluzinationen, Koma (in hohen Dosierungen)

Kontraindikation:

• Engwinkelglaukom
• Blasenentleerungsstörungen
• Hyperthyreose/Thyeotoxikose
• Myasthenia gravis
• akutes Lungenödem
• Tachkardie

Interaktionen:

• Dopaminantagonisten (MCP) -> Wirkabschwächung
• cave additive anticholinerge Effekte bei Antidepressive (tri-/tetracyclische), Antihistaminika, Neuroleptika, Amantadin, Chinidin

Ceftriaxon

Präklinische Indikation

Therapie der Meningokokkensepsis (typ. Hauterscheinungen in Kombina- tion mit schwerer Sepsis)

Dosierung:

• 100 mg/kg
• Neugeborene bis 14. Lebenstag: 50mg/kg

Dexmedtomidin

Dosierung

• intranasal: 2 µg/kg

Quelle: https://pemcincinnati.com/blog/exploring-the-use-of-intranasal-dexmedetomidine-for-anxiolysis-and-minimal-sedation/

Granisetron

Hemmt die Wirkung von Paracetamol via pharmakodynamischer Interaktion

Heparine

unfraktioniertes Heparin (UFH)

Wirkung

• Bindung an Antithrombin und Thrombin → Komplexbildung → Hemmung von Thrombin → Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin ↓
• Faktor Xa-Hemmung

Indocyaningrün

• 25 mg grünes Pulver, das NUR in Wasser für Injektionszwecke gelöst werden darf (KEIN NaCl!)
• Pulver in 5 ml Wasser für Injektionszwecke auflösen: 5 mg/ml
• Verabreichung direkt nach Auflösen
• sicherer i.v.-Zugang (ZVK)
• KI: enthält Natriumiodid, daher Kontraindikation bei Iod-Allergie, manifester Hyperthyreose,
  autonomen Schilddrüsenerkrankungen
• NW: anaphylaktische Reaktionen (unabhängig von vorbestehender Iod-Allergie)
• Lagerort: OP-Pflege-Schrank „Medikamente“

Katecholamine

Ketamin

Pharmakologie

Wirkung:

• nichtkompetitive Blockade des NMDA-Rezeptors
• Wirkung an AMPA-Rezeptoren, ACH-Rezeptoren, GABA-Rezeptoren
• geringe Wirkung an µ- und k-Opioidrezeptoren
• hemmt die synaptische Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin -> analgetisch, hyperalgetisch, induziert eine dissoziative Anästhesie (Bewusstseinsverlust, Amnesie)

Pharmakokinetik:

• hydrophil
• wird in der Leber abgebaut und glukuronidert und dann renal ausgeschieden
• Eliminationshalbwertszeit 2-3 h
• Wirkeintritt nach 1 Minute, Wirkdauer 10-15 Minuten (Umverteilung)
• kontextsens. HWZ ähnlich wie Propofol

UAW:

• sympatikomimetisch: Steigerung HF, HZV, RR, vaskulärer Widerstand (dosisunabhängiger Effekt) -> Steigerung myokardialer Sauerstoffverbrauch
• Schutzreflexe bleiben weitestgehend erhalten, Mikroaspirationen möglich
• Bronchospasmolyse v.a. in höheren Dosierungen
• Hyperkapnie
• Hypersalivation
• Atemdepression in hoher Dosierung
• gesteigerte pharyngeale Reflexe

Kontraindikationen:

• akuter Myokardinfarkt, KHK
• bei Spontanatmung SHT/Hirndruck (CO2-Anstieg)
• perforierende Augenverletzungen (Augeninnendruck steigt an)
• Präeklampsie, Eklampsie
• psych. Erkrankungen

Dosierung:

-> hohe therapeutische Breite

• Narkoseinduktion:
  • i.v.: 0,5-1 mg/kg
  • i.m.: 2-4 mg/kg
  • Nachinjektion alle 10-15 Minuten halbe Initialdosis
• Analgesie:
  • i.v.: 0,125-0,25 mg/kg
  • i.m. 0,25-1 mg/kg
  • nasal: 1 mg/kg

Levetiracetam

Indikation

• Stufe 2 beim [[Benzodiazepin]]-Resistenten [[Krampfanfall]]

Dosierung

• 60 mg/kg Levetiracetam (max. 4500 g)
• Über mehr als 10 Minuten

Anmerkung

• in Deutschland zur Therape die [[Status epilepticus]] nicht zugelassen

Lokalanästhetika

Allgemeines

Wie werden Lokalanästhestika eingeteilt?

1. chemische Struktur: Ester- vs. Amid-Lokalanästhetika
2. Anschlagszeit: wird durch den pKa bestimmt
3. Wirkdauer: wird durch [[Plasmaproteinbindung]] bestimmt
4. relative Potenz: wird durch Lipidlöslichkeit bestimmt (höher= mehr Potenz)

Wie werden Lokalanästhetika abgebaut?

1. Amino-Ester: Abbau durch [[Pseudocholinesterase]], Abbau durch Hydrolyse, hohes Allergie potential der Abbaustoffe (para-Aminobenzoesäure)
2. Amino-Amid: Abbau in Leber (,ggf. HWZ verlängert bei CYP-Hemmung

Was sind die Kenngrößen für einzelne Lokalanästhetika?

LA	rel. Potenz	Beginn	Dauer	max. mg/kg	pKa	Lipidlöslichkeit	Besonderheiten
Procain (E)	1	langsam	kurz	12	8,9	1	ambulante SPA
Amethocain (E)	8	langsam	lang	15	8,5	200
Lidocain	2	schnell	mittel	3	7,9	150	Antiarhryt Ib, hohe TNS bei SPA
Prilocain	2	schnell	mittel	6	7,7	50	Methhämbilder, gut für i.v. Reg
Bupivacain	8	mittel	lang	2	8,1	1000	hohe kardiotox, Razemat
Ropivacain	8	mittel	lang	3	8,1	300	diffblock: sensibel > motorisch
Mepivacain	2	langsam	mittel	==5==	7,6	50

Worauf beruht die hohe Kardiotoxizität von Bupivacain?

Worauf beruht die hohe Kardiotoxizität von Bupivacain?::Die hohe Kardiotoxizität besonderer Effekt von Bupivacain erfolgt durch ==Blockierung myokardialer Na+-Kanäle mit "fast-in slow-out" und hoher Affinität==. Es hat nur einer geringe Spanne zwischen zentralvenöser und myokardialer Toxizität.

Midazolam

Dosierung

Sedierung:

• 0,03-0,1 mg/kg i.v.
• Risikopatienten, > 60 Jahre, schlechter AZ: 1 mg i.v. langsam, Titration 1 mg alle 2 Minuten, Maximaldosis 3,5 mg
• < 60 Jahre, keine Risikofaktoren: 1-2,5 mg langsam i.v., Titration 1 mg alle 2 min., Maximaldosis 5 mg/h

Narkoseinduktion:

• 0,1-0,2 mg/kg i.v. oder i.m. (10-15 mg)

Pharmakokinetik:

• Wirkeintritt 45 -60 Sekunden
• Wirkdauer 15-30 Minuten
• sehr lipophil -> schneller Wirkeintritt, Kumulation!

Wirkung

• am GABA-Rezeptor
• anxiolytisch
• sedierend
• zentral muskelrelaxierend
• antikonvulsiv
• hypnotisch

UAW

• anterograde Amnesie
• Atemdepression (v.a. in Kombination mit anderen zentral wirksamen Substanzen)
• paradoxe Effekte (v.a. bei Kindern oder Älteren)
• geringe hämodynamische Effekte (Abfall SVR und MAP), verstärkt bei Kombination mit Opioid

Muskelrelaxantien

Pharmakologie von Muskelrelaxantien

Terminologie:

• ED95 (Effektdosis 95): Potenz eines Muskelrelaxans (je niedriger die ED95 desto potenter die Substanz) -> Dosierung, bei der eine 95 %ige Reduktion der muskulären Antwort zu erwarten ist
• meist ist die Intubationsdosis die doppelte ED95, bei Mivacurium und Succinylcholin die dreifache ED95
• Anschlagszeit: Zeit zwischen Injektion und Erreichen einer 95%igen Reduktion der Reizantwort
• DUR25: klinische Wirkdauer -> Zeit von Injektion bis zur Erholung der Muskelkraft auf 25 % des Ausgangswertes
• DUR95: Gesamtwirkdauer -> Zeit von Injektion bis zur Erholung der Muskelkraft auf 95 % des Ausgangswertes
• Erholungsindex: Zeit zwischen 25 % und 75 % Erholung, dosisunabhängig

Pharmakokinetik:

• grundsätzlich hydrophil, d.h. kaum ZNS- und Plazentagängig
• Beendigung der Wirkung durch Umverteilung!
• neuromuskuläre Sicherheitsreserve: es müssen 75 % der Rezeptoren von einem Muskelrelaxans besetzt sein, um einen Effekt zu erreichen ->bei einer klinisch vollständigen Erholung können noch 75 % der Rezeptoren besetzt sein und es reichen kleinere Dosen, um wieder eine vollständige Blockade zu erreichen!
• substanzspezifische Faktoren: - Anschlagszeit: je potenter die Substanz, desto niedriger die ED95, desto länger die Anschlagszeit ->Verkürzung durch Dosissteigerung - Eliminationsgeschwindigkeit: je schneller, desto schneller die Anschlagszeit, desto kürzer die Wirkung
• synergistisch wirksame Substanzen: - volatile Anästhetika - Antibiotika: Clindamycin, Tetracycline, Vancomycin, Aminoglykoside - Magnesium, Lidocain, Ca-Antagonisten - Hypothermie -> Wirkverlängerung!

UAW:

• Bradykardien, Tachykardien (teilweise Affinität zu mACHR, nikotinerge Rezeptoren am postganglionären Sympatikus und Parasympatikus)
• teilweise Histaminfreisetzung
• bei neuromuskulären Erkrankungen gesteigerte Empfindlichkeit auf Muskelrelaxantien -> geringere Dosierungen, verlängerte Überwachung, kein Succinylcholin

Substanzen

Benzylisochinolone: Atracurium, Cis-Atracurium, Mivacurium Aminosteroide: Rocuronium, Vecuronium, Pancuronium

Atracurium:

• Kinetik: - ED95: 0,25 mg/kg, Intubationsdosis 0,5 mg/kg - Anschlagszeit 2-3 Minuten - DUR 25: 40 Minuten, DUR95 50-70 Minuten, Erholungsindex 12-15 Minuten - Abbau: Hoffmann-Elinination (organunspezifische Esterasen), Abbauprodukt wird renal ausgeschieden und wirkt vasodilatierend
• UAW: - Histaminfreisetzung v.a. bei schneller Injektion -> Flush, Erythem, Hypotonie, Tachykardie
• Dosierung: - Intubation: 0,5 mg/kg - Erhaltung: 5-10 mg pro Injektion - kontinuierlich: 6-10 µg/kg/min

Rocuronium:

• Kinetik: - ED95 0,3 mg/kg, ITN 0,6 mg/kg - Anschlagszeit mit ITN-Dosis 1,5 - 2 Minuten - DUR25 40 Minuten - DUR95 50-70 Minuten - Metabolismus: hepatisch, keine aktiven Metabolite - große Variabilität der Wirkdauer bei alten Menschen!
• Dosierung: Idealgewicht! - ITN: 0,6 mg/kg - RSI: 1,2 mg/kg -> Anschlagszeit 1 min, verlängerte Wirkdauer! - bei Dosisreduktion auf 0,4 mg/kg Anschlagszeit 3 Min aber deutlich verkürzte Wirkdauer (DUR25 um 20 Minuten)
• UAW: - keine Histaminfreisetzung - Tachykardie, Hypertonie (Vagolyse)

Cisatracurium:

• im Vergleich zu Atracurium - höhere Potenz und längere Anschlagszeit (3-5 Minuten) - kaum Histaminfreisetzung und bessere hämodynamische Stabilität

Mivacurium:

• Kinetik: - ED95 0,07 mg/kg - Anschlagszeit 2-3 Minuten - DUR25 17 Minuten, DUR95 20-30 Minuten - Erholungsindex 5-10 Minuten - Abbau: Plasmacholinesterase -> primäre Beendigung der Wirkung nicht durch Umverteilung wie bei anderen Relaxantien! - Cholinesterasemangel: heterozygot Wirkverlängerung um 15 -30 Minuten, homozygot um mehrere Stunden (1:3000) - Dibucainzahl: Dibucain hemmt die normale Plasmacholinesterase nahezu vollständig (Dibucainzahl > 70, bei Abnormitäten heterozygot < 70, homozygot < 30
• Dosierung: - Intubationsdosis 0,2 mg/kg (kann bei sehr kurzen Eingriffen reduziert werden, dann aber längere Anschlagszeit) - Nachrelaxierung mit 2-4 mg

Succinylcholin:

• depolarisierendes Muskelrelaxans
• Kinetik: - ED95 0,3 mg/kg - Anschlagszeit 1 Minute - DUR95: 9-12 Minuten - Metabolismus: Plasmacholinesterase - Dualblock: bei repetitiven Boli oder in hohen Dosierungen > 6 mg/kg, Blockade präsynaptischer ACH-Rezeptoren -> erhebliche Wirkverlängerung -> kann durch Cholinesteraseinhibitoren aufgehoben werden
• UAW: - Hyperkaliämie - MH - Herzrhythmusstörungen, Bradykardie, Asystolie - Anstieg intraokulärer und intragastraler Druck - Masseterspasmus - Myoglobinurie - Rhabdomyolyse (v.a. bei Myopathien, Verbrennungen, Immobilisation, Sepsis)
• KI: - MH-Disposition - Muskelerkrankungen - Hyperkaliämie (rel. KI je nach Nierenfunktion) - Verbrennungspatienten - immobilisierte Patienten > 48 h - Kinder (vagolytische Wirkung)

Naloxon

Wirkung:

• Antagonist an allen Opioid-Rezeptoren (höchste Affinität am µ-Rezeptor)
• geringe orale BV aufgrund hohen First-Pass-Mechanismus
• Aufhebung aller rezeptorvermittelten Effekte (außer Buprenorphin)

UAW:

• akutes Entzugssyndrom
• überschießende Reaktionen bei zu plötzlicher Antagonisierung:
  • Schwindel, Tremor
  • Schwitzen
  • Tachykardie
  • Krämpfe

Dosierung:

• 0,4 mg/ml Ampulle -> auf 4 ml aufziehen, dann 0,1 mg-weise titrieren
• kann auch s.c. gegeben werden! Wirkeintritt nach einigen Minuten

Kinetik:

• Wirkeintritt nach 1-2 Minuten
• Wirkdauer 45- 60 Minuten (CAVE langwirksame Opioide)

Neostigmin

Wirkung:

• indirekt parasympatomimetisch (Hemmung der Colinesterase)
• nicht liquorgängig -> keine ZNS-Wirkung!

Dosierung:

• 20-70 µg/kg, Wirkungsplateau bei 70 µg/kg
• Beginn mit 20 µg/kg (bei 70 kg 1,5 mg), Dosissteigerung b. Bed.

Kinetik:

• Wirkeintritt 7-11 Minuten
• Eliminations-HWZ 60 Minuten

UAW:

• Bradykardie
• Bronchokonstriktion
• Sekretionssteigerung, Hypersalivation
• Übelkeit/Erbrechen, Diarrhoe
• Harnverhalt, abdominelle Spasmen

Kontraindikationen:

• dekomp. Herzinsuffizienz
• Myokardinfarkt
• gastales Ulcus
• Thyreotoxikose
• Asthma bronchiale

Interaktionen:

• Opiate, Barbiturate -> Wirkverstärkung
• Betablocker -> Bradykardiegefahr
• Niereninsuff.:
  • renale Elimimination, aber keine Dosisreduktion

Physostigmin

ZAS: 0,03 mg/kg/KG i.v. langsam, Wiederholung frühestens nach 20 min

Dosierung

• anticholinerges Syndrom: 0,03 - 0,04 mg/kg/KG i.v., Wirkeintritt nach ca. 3 -15 min, nach ca. 20 min frühestens erneuter Bolus

Physostigmin ist bei QRS-Verbreiterung kontraindiziert, da es die Herzrhythmusstörungen verschlimmern kann und im schlimmsten Fall zum Herzstillstand führt!

zu beachten

• nicht mehr als 1 mg /min verabreichen
• Bei Überdosierung kann Atropin sowohl die zentralen als auch die peripheren Wirkungen antagonisieren
• Bei QRS-Verbreiterung ist Physostigmin kontraindiziert, bei Intoxikationen mit Trizyklika können Bradykardien auftreten
• Physostigmin ist kein „Koma-Antidot“ und nicht immer wirksam (Alkoholintoxikation/Alkoholentzug) bzw. nicht indiziert (Intoxikationen mit Benzodiazepinen oder Opioiden)

Remifentanil

Wirkung:

• Agonist am µ-Rezeptor
• 150-fache analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin

Pharmakokinetik:

• Anschlagszeit 1 - 1,5 Minuten
• Wirkdauer 5-10 Minuten
• anhaltend kurze kontextsensitive HWZ ( 4 Minuten) aufgrund hoher Clearance (wird durch unspez. Esterase gespalten unabh. von Leber- und Nierenfunktion)

UAW:

• Thoraxrigidität bei schneller Injektion -> CAVE bei Boli!
• ansonsten Opioid-UAW (siehe Abschnitt Sufentanil)

Sufentanil

Wirkung:

• 1000-fache analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin
• analgetische Wirkung durch Agonismus am µ-Rezeptor
• Sedierung durch Agonismus am k-Rezeptor

Pharmakokinetik:

• Wirkbeginn nach 2-3 Minuten
• Wirkmaximum nach 7 Minuten
• Wirkdauer etwa 30 Minuten
• kontextsensitive HWZ nach 4 h: 30 Minuten
• weniger Umverteilung ins Fettgewebe als Fentanyl -> bessere Steuerbarkeit
• hepatischer Umbau zu inaktiven Metaboliten

Dosierung:

• Einleitung: 0,2-0,5 µg/kg
• Aufrechterhaltung: 0,1-0,2 µg/kg

UAW:

• Atemdepression
• Sedierung
• Bradykardie
• Obstipation, Übelkeit, Erbrechen
• Myosis
• Toleranz, Abhängigkeit
• v.a. spinal/epidural: Juckreiz
  • Therapie: 5-20 mg Nalbuphin oder 1-3 mg Granisetron
• Muskelrigidität (selten)

Sugammadex

Wirkung:

• zyklisches Oligosaccharid mit hydrophiler Außenfläche und hydrophobem Innenraum
• bildet Einschlussverbindungen mit organischen apolaren Molekülen
• schließt weitgehend spezifisch Rocuronium und Vecuronium ein

Dosierung

• Nach tatsächlichem Gewicht
• 2 mg/kg ab TOF 2
• 4 mg/kg ab PTC 4
• 16 mg/kg zur sofortigen Reversion

Kontraindikationen

• Kinder <2 Jahren (keine Erfahrungen)
• nach Verabreichung anderer Muskelrelaxanzien, da die Möglichkeit besteht, Rocuronium oder Vecuronium aus dem Komplex mit Sugammadex zu verdrängen
• schwere Niereninsuffizienz einschließlich dialysepflichtige Patienten

UAW

• vorübergehende Geschmacksstörung
• Vagolyse bis hin zur Asystolie bei schneller Injektion

Interaktionen

• Medikamente, die Rocuronium verdrängen (CAVE Recurarisierung)
  • Flucloxacillin
  • Fuzidinsäure
  • Toremifen (Östrogenrezeptormodulator)
• Medikamente, deren Serumspiegel durch Suggamadex vermindert wird (werden gebunden)
  • Progesteron
  • Östrogen -> möglicherweise verminderte Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva

Wiederholte Verabreichung von Rocuronium nach Gabe von Sugammadex

nach 4 mg/kg Sugammadex

Mindestwartezeit	Dosis
5 Minuten	1,2 mg/kg [[Rocuronium]]
4 Stunden	0,6 mg/kg [[Rocuronium]]
Dauer der Blockade teilweise nur 15 Minuten

nach 16 mg/kg Sugammadex oder Niereninsuffizienz

• Wartezeit > 24 Stunden

wichtige Wechselwirkungen

Granisetron und Paracetamol

Hemmt die Wirkung von Paracetamol via pharmakodynamischer Interaktion

Pharmakodynamik

Pharmakokinetik