Medikamente Adenosin wirkt über G-Protein-gekoppelte Adenosin-Rezeptoren negativ chronotrop + negativ dromotrop + negativ inotrop Applikation via ZVK als schnellen Bolus ca. 10 sec nach einer Bolusinjektion: AV-Knoten-Blockade -> Bradykardie -> Herzstillstand HWZ ca. 10 sec Erforderliche Dosis für NCH: 24 – 36 mg Alfentanil Wirkung: reiner µ-Agonist Wirkstärke 30-40 fach von Morphin Dosierung: Einleitung: 10-25 µg/kg (0,75-2 mg) Aufrechterhaltung: 10-15 µg/kg Pharmakokinetik: Wirkeintritt nach 0,5-1,5 Minuten Wirkdauer nach Bolusgabe 10-15 Minuten CAVE: Kumulation -> mit ca. 1 h nach 3h Infusionsdauer etwas höhere kontextsenis. HWZ als Sufentanil hepatische Elimination (CytP450) Atropin Wirkung: kompetitive Hemmung von ACH an muskarinergen Rezeptoren (postganglionäre M2-Rezeptoren) parasympatikolytisch (anticholinerg) Pharmakokinetik: teils unveränderte renale Elimination, teils hepatische Metabolisierung max. Wirkung nach 2-3 Minuten Eliminations-HWZ ca. 30 Minuten Indikation: hämodynamisch wirksame Bradykardie beachte: HF-Zunahme im Abhängigkeit vom Vagotonus! bei niedrigen Dosierungen (0,4-0,6 mg) paradoxe Wirkung mit HF-Abnahme (Stimulation postganglionärer M1-Rezeptoren, die die ACH-Freisetzung modulieren) Alkylphosphatintoxikation UAW: Mydriasis Mundtrockenheit Hyperthermie, verminderte Schweißsekretion Hautrötung Harnverhalt Darmatonie zentrale Erregung, Halluzinationen, Koma (in hohen Dosierungen) Kontraindikation: Engwinkelglaukom Blasenentleerungsstörungen Hyperthyreose/Thyeotoxikose Myasthenia gravis akutes Lungenödem Tachkardie Interaktionen: Dopaminantagonisten (MCP) -> Wirkabschwächung cave additive anticholinerge Effekte bei Antidepressive (tri-/tetracyclische), Antihistaminika, Neuroleptika, Amantadin, Chinidin Ceftriaxon Präklinische Indikation Therapie der Meningokokkensepsis (typ. Hauterscheinungen in Kombina- tion mit schwerer Sepsis) Dosierung: 100 mg/kg Neugeborene bis 14. Lebenstag: 50mg/kg Dexmedtomidin Dosierung intranasal: 2 µg/kg Quelle: https://pemcincinnati.com/blog/exploring-the-use-of-intranasal-dexmedetomidine-for-anxiolysis-and-minimal-sedation/ Granisetron Hemmt die Wirkung von Paracetamol via pharmakodynamischer Interaktion Heparine unfraktioniertes Heparin (UFH) Wirkung Bindung an  Antithrombin  und  Thrombin  →  Komplexbildung  → Hemmung von Thrombin → Umwandlung von  Fibrinogen  zu  Fibrin  ↓ Faktor Xa-Hemmung Indocyaningrün 25 mg grünes Pulver, das NUR in Wasser für Injektionszwecke gelöst werden darf (KEIN NaCl!) Pulver in 5 ml Wasser für Injektionszwecke auflösen: 5 mg/ml Verabreichung direkt nach Auflösen sicherer i.v.-Zugang (ZVK) KI: enthält Natriumiodid, daher Kontraindikation bei Iod-Allergie, manifester Hyperthyreose , autonomen Schilddrüsenerkrankungen NW: anaphylaktische Reaktionen (unabhängig von vorbestehender Iod-Allergie) Lagerort: OP-Pflege-Schrank „Medikamente“ Katecholamine Ketamin Pharmakologie Wirkung: nichtkompetitive Blockade des NMDA-Rezeptors Wirkung an AMPA-Rezeptoren, ACH-Rezeptoren, GABA-Rezeptoren geringe Wirkung an µ- und k-Opioidrezeptoren hemmt die synaptische Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin -> analgetisch, hyperalgetisch, induziert eine dissoziative Anästhesie (Bewusstseinsverlust, Amnesie) Pharmakokinetik: hydrophil wird in der Leber abgebaut und glukuronidert und dann renal ausgeschieden Eliminationshalbwertszeit 2-3 h Wirkeintritt nach 1 Minute, Wirkdauer 10-15 Minuten (Umverteilung) kontextsens. HWZ ähnlich wie Propofol UAW: sympatikomimetisch: Steigerung HF, HZV, RR, vaskulärer Widerstand (dosisunabhängiger Effekt) -> Steigerung myokardialer Sauerstoffverbrauch Schutzreflexe bleiben weitestgehend erhalten, Mikroaspirationen möglich Bronchospasmolyse v.a. in höheren Dosierungen Hyperkapnie Hypersalivation Atemdepression in hoher Dosierung gesteigerte pharyngeale Reflexe Kontraindikationen: akuter Myokardinfarkt, KHK bei Spontanatmung SHT/Hirndruck (CO2-Anstieg) perforierende Augenverletzungen (Augeninnendruck steigt an) Präeklampsie, Eklampsie psych. Erkrankungen Dosierung: -> hohe therapeutische Breite Narkoseinduktion: i.v.: 0,5-1 mg/kg i.m.: 2-4 mg/kg Nachinjektion alle 10-15 Minuten halbe Initialdosis Analgesie: i.v.: 0,125-0,25 mg/kg i.m. 0,25-1 mg/kg nasal: 1 mg/kg Levetiracetam Indikation Stufe 2 beim [[Benzodiazepin]]-Resistenten [[Krampfanfall]] Dosierung 60 mg/kg Levetiracetam (max. 4500 g) Über mehr als 10 Minuten Anmerkung in Deutschland zur Therape die [[Status epilepticus]] nicht zugelassen Lokalanästhetika Allgemeines Wie werden Lokalanästhestika eingeteilt? chemische Struktur : Ester- vs. Amid-Lokalanästhetika Anschlagszeit : wird durch den pKa bestimmt Wirkdauer : wird durch [[Plasmaproteinbindung]] bestimmt relative Potenz : wird durch Lipidlöslichkeit bestimmt (höher= mehr Potenz) Wie werden Lokalanästhetika abgebaut? Amino-Ester : Abbau durch [[Pseudocholinesterase]], Abbau durch Hydrolyse, hohes Allergie potential der Abbaustoffe (para-Aminobenzoesäure) Amino-Amid : Abbau in Leber (,ggf. HWZ verlängert bei CYP-Hemmung Was sind die Kenngrößen für einzelne Lokalanästhetika? LA rel. Potenz Beginn Dauer max. mg/kg pKa Lipidlöslichkeit Besonderheiten Procain (E) 1 langsam kurz 12 8,9 1 ambulante SPA Amethocain (E) 8 langsam lang 15 8,5 200 Lidocain 2 schnell mittel 3 7,9 150 Antiarhryt Ib, hohe TNS bei SPA Prilocain 2 schnell mittel 6 7,7 50 Methhämbilder, gut für i.v. Reg Bupivacain 8 mittel lang 2 8,1 1000 hohe kardiotox, Razemat Ropivacain 8 mittel lang 3 8,1 300 diffblock: sensibel > motorisch Mepivacain 2 langsam mittel == 5 == 7,6 50 Worauf beruht die hohe Kardiotoxizität von Bupivacain? Worauf beruht die hohe Kardiotoxizität von Bupivacain?::Die hohe Kardiotoxizität besonderer Effekt von Bupivacain erfolgt durch ==Blockierung myokardialer Na+-Kanäle mit "fast-in slow-out" und hoher Affinität==. Es hat nur einer geringe Spanne zwischen zentralvenöser und myokardialer Toxizität. Midazolam Dosierung Sedierung: 0,03-0,1 mg/kg i.v. Risikopatienten, > 60 Jahre, schlechter AZ: 1 mg i.v. langsam, Titration 1 mg alle 2 Minuten, Maximaldosis 3,5 mg < 60 Jahre, keine Risikofaktoren: 1-2,5 mg langsam i.v., Titration 1 mg alle 2 min., Maximaldosis 5 mg/h Narkoseinduktion: 0,1-0,2 mg/kg i.v. oder i.m. (10-15 mg) Pharmakokinetik: Wirkeintritt 45 -60 Sekunden Wirkdauer 15-30 Minuten sehr lipophil -> schneller Wirkeintritt, Kumulation! Wirkung am GABA-Rezeptor anxiolytisch sedierend zentral muskelrelaxierend antikonvulsiv hypnotisch UAW anterograde Amnesie Atemdepression (v.a. in Kombination mit anderen zentral wirksamen Substanzen) paradoxe Effekte (v.a. bei Kindern oder Älteren) geringe hämodynamische Effekte (Abfall SVR und MAP), verstärkt bei Kombination mit Opioid Muskelrelaxantien Pharmakologie von Muskelrelaxantien Terminologie: ED95 (Effektdosis 95): Potenz eines Muskelrelaxans (je niedriger die ED95 desto potenter die Substanz) -> Dosierung, bei der eine 95 %ige Reduktion der muskulären Antwort zu erwarten ist meist ist die Intubationsdosis die doppelte ED95, bei Mivacurium und Succinylcholin die dreifache ED95 Anschlagszeit: Zeit zwischen Injektion und Erreichen einer 95%igen Reduktion der Reizantwort DUR25: klinische Wirkdauer -> Zeit von Injektion bis zur Erholung der Muskelkraft auf 25 % des Ausgangswertes DUR95: Gesamtwirkdauer -> Zeit von Injektion bis zur Erholung der Muskelkraft auf 95 % des Ausgangswertes Erholungsindex: Zeit zwischen 25 % und 75 % Erholung, dosisunabhängig Pharmakokinetik: grundsätzlich hydrophil, d.h. kaum ZNS- und Plazentagängig Beendigung der Wirkung durch Umverteilung! neuromuskuläre Sicherheitsreserve: es müssen 75 % der Rezeptoren von einem Muskelrelaxans besetzt sein, um einen Effekt zu erreichen ->bei einer klinisch vollständigen Erholung können noch 75 % der Rezeptoren besetzt sein und es reichen kleinere Dosen, um wieder eine vollständige Blockade zu erreichen! substanzspezifische Faktoren: - Anschlagszeit: je potenter die Substanz, desto niedriger die ED95, desto länger die Anschlagszeit ->Verkürzung durch Dosissteigerung - Eliminationsgeschwindigkeit: je schneller, desto schneller die Anschlagszeit, desto kürzer die Wirkung synergistisch wirksame Substanzen: - volatile Anästhetika - Antibiotika: Clindamycin, Tetracycline, Vancomycin, Aminoglykoside - Magnesium, Lidocain, Ca-Antagonisten - Hypothermie -> Wirkverlängerung! UAW: Bradykardien, Tachykardien (teilweise Affinität zu mACHR, nikotinerge Rezeptoren am postganglionären Sympatikus und Parasympatikus) teilweise Histaminfreisetzung bei neuromuskulären Erkrankungen gesteigerte Empfindlichkeit auf Muskelrelaxantien -> geringere Dosierungen, verlängerte Überwachung, kein Succinylcholin Substanzen Benzylisochinolone: Atracurium, Cis-Atracurium, Mivacurium Aminosteroide: Rocuronium, Vecuronium, Pancuronium Atracurium: Kinetik: - ED95: 0,25 mg/kg, Intubationsdosis 0,5 mg/kg - Anschlagszeit 2-3 Minuten - DUR 25: 40 Minuten, DUR95 50-70 Minuten, Erholungsindex 12-15 Minuten - Abbau: Hoffmann-Elinination (organunspezifische Esterasen), Abbauprodukt wird renal ausgeschieden und wirkt vasodilatierend UAW: - Histaminfreisetzung v.a. bei schneller Injektion -> Flush, Erythem, Hypotonie, Tachykardie Dosierung: - Intubation: 0,5 mg/kg - Erhaltung: 5-10 mg pro Injektion - kontinuierlich: 6-10 µg/kg/min Rocuronium: Kinetik: - ED95 0,3 mg/kg, ITN 0,6 mg/kg - Anschlagszeit mit ITN-Dosis 1,5 - 2 Minuten - DUR25 40 Minuten - DUR95 50-70 Minuten - Metabolismus: hepatisch, keine aktiven Metabolite - große Variabilität der Wirkdauer bei alten Menschen! Dosierung: Idealgewicht! - ITN: 0,6 mg/kg - RSI: 1,2 mg/kg -> Anschlagszeit 1 min, verlängerte Wirkdauer! - bei Dosisreduktion auf 0,4 mg/kg Anschlagszeit 3 Min aber deutlich verkürzte Wirkdauer (DUR25 um 20 Minuten) UAW: - keine Histaminfreisetzung - Tachykardie, Hypertonie (Vagolyse) Cisatracurium: im Vergleich zu Atracurium - höhere Potenz und längere Anschlagszeit (3-5 Minuten) - kaum Histaminfreisetzung und bessere hämodynamische Stabilität Mivacurium: Kinetik: - ED95 0,07 mg/kg - Anschlagszeit 2-3 Minuten - DUR25 17 Minuten, DUR95 20-30 Minuten - Erholungsindex 5-10 Minuten - Abbau: Plasmacholinesterase -> primäre Beendigung der Wirkung nicht durch Umverteilung wie bei anderen Relaxantien! - Cholinesterasemangel: heterozygot Wirkverlängerung um 15 -30 Minuten, homozygot um mehrere Stunden (1:3000) - Dibucainzahl: Dibucain hemmt die normale Plasmacholinesterase nahezu vollständig (Dibucainzahl > 70, bei Abnormitäten heterozygot < 70, homozygot < 30 Dosierung: - Intubationsdosis 0,2 mg/kg (kann bei sehr kurzen Eingriffen reduziert werden, dann aber längere Anschlagszeit) - Nachrelaxierung mit 2-4 mg Succinylcholin: depolarisierendes Muskelrelaxans Kinetik: - ED95 0,3 mg/kg - Anschlagszeit 1 Minute - DUR95: 9-12 Minuten - Metabolismus: Plasmacholinesterase - Dualblock: bei repetitiven Boli oder in hohen Dosierungen > 6 mg/kg, Blockade präsynaptischer ACH-Rezeptoren -> erhebliche Wirkverlängerung -> kann durch Cholinesteraseinhibitoren aufgehoben werden UAW: - Hyperkaliämie - MH - Herzrhythmusstörungen, Bradykardie, Asystolie - Anstieg intraokulärer und intragastraler Druck - Masseterspasmus - Myoglobinurie - Rhabdomyolyse (v.a. bei Myopathien, Verbrennungen, Immobilisation, Sepsis) KI: - MH-Disposition - Muskelerkrankungen - Hyperkaliämie (rel. KI je nach Nierenfunktion) - Verbrennungspatienten - immobilisierte Patienten > 48 h - Kinder (vagolytische Wirkung) Naloxon Wirkung: Antagonist an allen Opioid-Rezeptoren (höchste Affinität am µ-Rezeptor) geringe orale BV aufgrund hohen First-Pass-Mechanismus Aufhebung aller rezeptorvermittelten Effekte (außer Buprenorphin) UAW: akutes Entzugssyndrom überschießende Reaktionen bei zu plötzlicher Antagonisierung: Schwindel, Tremor Schwitzen Tachykardie Krämpfe Dosierung: 0,4 mg/ml Ampulle -> auf 4 ml aufziehen, dann 0,1 mg-weise titrieren kann auch s.c. gegeben werden! Wirkeintritt nach einigen Minuten Kinetik: Wirkeintritt nach 1-2 Minuten Wirkdauer 45- 60 Minuten (CAVE langwirksame Opioide) Neostigmin Wirkung: indirekt parasympatomimetisch (Hemmung der Colinesterase) nicht liquorgängig -> keine ZNS-Wirkung! Dosierung: 20-70 µg/kg, Wirkungsplateau bei 70 µg/kg Beginn mit 20 µg/kg (bei 70 kg 1,5 mg), Dosissteigerung b. Bed. Kinetik: Wirkeintritt 7-11 Minuten Eliminations-HWZ 60 Minuten UAW: Bradykardie Bronchokonstriktion Sekretionssteigerung, Hypersalivation Übelkeit/Erbrechen, Diarrhoe Harnverhalt, abdominelle Spasmen Kontraindikationen: dekomp. Herzinsuffizienz Myokardinfarkt gastales Ulcus Thyreotoxikose Asthma bronchiale Interaktionen: Opiate, Barbiturate -> Wirkverstärkung Betablocker -> Bradykardiegefahr Niereninsuff.: renale Elimimination, aber keine Dosisreduktion Physostigmin ZAS: 0,03 mg/kg/KG i.v. langsam, Wiederholung frühestens nach 20 min Dosierung anticholinerges Syndrom: 0,03 - 0,04 mg/kg/KG i.v., Wirkeintritt nach ca. 3 -15 min, nach ca. 20 min frühestens erneuter Bolus Physostigmin ist bei QRS-Verbreiterung kontraindiziert, da es die Herzrhythmusstörungen verschlimmern kann und im schlimmsten Fall zum Herzstillstand führt! zu beachten nicht mehr als 1 mg /min verabreichen Bei Überdosierung kann Atropin sowohl die zentralen als auch die peripheren Wirkungen antagonisieren Bei QRS-Verbreiterung ist Physostigmin kontraindiziert, bei Intoxikationen mit Trizyklika können Bradykardien auftreten Physostigmin ist kein „Koma-Antidot“ und nicht immer wirksam (Alkoholintoxikation/Alkoholentzug) bzw. nicht indiziert (Intoxikationen mit Benzodiazepinen oder Opioiden) Remifentanil Wirkung: Agonist am µ-Rezeptor 150-fache analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin Pharmakokinetik: Anschlagszeit 1 - 1,5 Minuten Wirkdauer 5-10 Minuten anhaltend kurze kontextsensitive HWZ ( 4 Minuten) aufgrund hoher Clearance (wird durch unspez. Esterase gespalten unabh. von Leber- und Nierenfunktion) UAW: Thoraxrigidität bei schneller Injektion -> CAVE bei Boli! ansonsten Opioid-UAW (siehe Abschnitt Sufentanil) Sufentanil Wirkung: 1000-fache analgetische Potenz im Vergleich zu Morphin analgetische Wirkung durch Agonismus am µ-Rezeptor Sedierung durch Agonismus am k-Rezeptor Pharmakokinetik: Wirkbeginn nach 2-3 Minuten Wirkmaximum nach 7 Minuten Wirkdauer etwa 30 Minuten kontextsensitive HWZ nach 4 h: 30 Minuten weniger Umverteilung ins Fettgewebe als Fentanyl -> bessere Steuerbarkeit hepatischer Umbau zu inaktiven Metaboliten Dosierung: Einleitung: 0,2-0,5 µg/kg Aufrechterhaltung: 0,1-0,2 µg/kg UAW: Atemdepression Sedierung Bradykardie Obstipation, Übelkeit, Erbrechen Myosis Toleranz, Abhängigkeit v.a. spinal/epidural: Juckreiz Therapie: 5-20 mg Nalbuphin oder 1-3 mg Granisetron Muskelrigidität (selten) Sugammadex Wirkung: zyklisches Oligosaccharid mit hydrophiler Außenfläche und hydrophobem Innenraum bildet Einschlussverbindungen mit organischen apolaren Molekülen schließt weitgehend spezifisch Rocuronium und Vecuronium ein Dosierung Nach tatsächlichem Gewicht 2 mg/kg ab TOF 2 4 mg/kg ab PTC 4 16 mg/kg zur sofortigen Reversion Kontraindikationen Kinder <2 Jahren (keine Erfahrungen) nach Verabreichung anderer Muskelrelaxanzien, da die Möglichkeit besteht, Rocuronium oder Vecuronium aus dem Komplex mit Sugammadex zu verdrängen schwere Niereninsuffizienz einschließlich dialysepflichtige Patienten UAW vorübergehende Geschmacksstörung Vagolyse bis hin zur Asystolie bei schneller Injektion Interaktionen Medikamente, die Rocuronium verdrängen (CAVE Recurarisierung) Flucloxacillin Fuzidinsäure Toremifen (Östrogenrezeptormodulator) Medikamente, deren Serumspiegel durch Suggamadex vermindert wird (werden gebunden) Progesteron Östrogen -> möglicherweise verminderte Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva Wiederholte Verabreichung von Rocuronium nach Gabe von Sugammadex nach 4 mg/kg Sugammadex Mindestwartezeit Dosis 5 Minuten 1,2 mg/kg [[Rocuronium]] 4 Stunden 0,6 mg/kg [[Rocuronium]] Dauer der Blockade teilweise nur 15 Minuten nach 16 mg/kg Sugammadex oder Niereninsuffizienz Wartezeit > 24 Stunden wichtige Wechselwirkungen Granisetron und Paracetamol Hemmt die Wirkung von Paracetamol via pharmakodynamischer Interaktion